Dades personals Nom * Cognoms * DNI * Correu electrònic * Professió Domicili de Residència * Número i pis * Localitat de residència * Telèfon * Codi Postal * Localitat d'origen Data de naixement Dia Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mes MesGenerFebrerMarçAbrilMaigJunyJuliolAgostSetembreOctubreNovembreDesembre Any Any193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Quota: * - Select -20€ trimestral30€ trimestral (familiar)20€ anual (estudiants)12€ anual24€ anual (familiar)14€ trimestral Número de membres de l'unitat familiar - Cap -234 Membre familia 1 Nom Cognoms DNI Correu electrònic Localitat d'origen Data de naixement Dia Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mes MesGenerFebrerMarçAbrilMaigJunyJuliolAgostSetembreOctubreNovembreDesembre Any Any193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Membre familia 2 Nom Cognoms DNI Correu electrònic Localitat d'origen Data de naixement Dia Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mes MesGenerFebrerMarçAbrilMaigJunyJuliolAgostSetembreOctubreNovembreDesembre Any Any193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Membre familia 3 Nom Cognoms DNI Correu electrònic Localitat d'origen Data de naixement Dia Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mes MesGenerFebrerMarçAbrilMaigJunyJuliolAgostSetembreOctubreNovembreDesembre Any Any193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Dades bancàries Número de compte (IBAN) * Nom i cognoms del titular * Acceptació cobrament quota * Enviant el formulari autoritze que es cobren al meu compte els rebuts tramesos en concepte de quota de sòcia de l'Espai País Valencià.
