Dades personals Nom * Cognoms * DNI * Correu electrònic * Professió Domicili de Residència * Número i pis * Localitat de residència * Telèfon * Codi Postal * Localitat d'origen Data de naixement Dia Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mes MesGenerFebrerMarçAbrilMaigJunyJuliolAgostSetembreOctubreNovembreDesembre Any Any193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Quota: * - Select -20€ trimestral30€ trimestral (familiar)20€ anual (estudiants)12€ anual24€ anual (familiar)14€ trimestral Número de membres de l'unitat familiar - Cap -234 Membre familia 1 Nom Cognoms DNI Correu electrònic Localitat d'origen Data de naixement Dia Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mes MesGenerFebrerMarçAbrilMaigJunyJuliolAgostSetembreOctubreNovembreDesembre Any Any193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Membre familia 2 Nom Cognoms DNI Correu electrònic Localitat d'origen Data de naixement Dia Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mes MesGenerFebrerMarçAbrilMaigJunyJuliolAgostSetembreOctubreNovembreDesembre Any Any193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Membre familia 3 Nom Cognoms DNI Correu electrònic Localitat d'origen Data de naixement Dia Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mes MesGenerFebrerMarçAbrilMaigJunyJuliolAgostSetembreOctubreNovembreDesembre Any Any193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Dades bancàries Número de compte (IBAN) * Nom i cognoms del titular * Acceptació cobrament quota * Enviant el formulari autoritze que es cobren al meu compte els rebuts tramesos en concepte de quota de sòcia de l'Espai País Valencià.
