Dades personals Nom * Cognoms * DNI * Correu electrònic * Professió Domicili de Residència * Número i pis * Localitat de residència * Telèfon * Codi Postal * Localitat d'origen Data de naixement Dia Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mes MesGenerFebrerMarçAbrilMaigJunyJuliolAgostSetembreOctubreNovembreDesembre Any Any193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024202520262027 Quota: * - Select -20€ trimestral30€ trimestral (familiar)20€ anual (estudiants)12€ anual24€ anual (familiar)14€ trimestral Número de membres de l'unitat familiar - Cap -234 Membre familia 1 Nom Cognoms DNI Correu electrònic Localitat d'origen Data de naixement Dia Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mes MesGenerFebrerMarçAbrilMaigJunyJuliolAgostSetembreOctubreNovembreDesembre Any Any193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024202520262027 Membre familia 2 Nom Cognoms DNI Correu electrònic Localitat d'origen Data de naixement Dia Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mes MesGenerFebrerMarçAbrilMaigJunyJuliolAgostSetembreOctubreNovembreDesembre Any Any193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024202520262027 Membre familia 3 Nom Cognoms DNI Correu electrònic Localitat d'origen Data de naixement Dia Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mes MesGenerFebrerMarçAbrilMaigJunyJuliolAgostSetembreOctubreNovembreDesembre Any Any193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024202520262027 Dades bancàries Número de compte (IBAN) * Nom i cognoms del titular * Acceptació cobrament quota * Enviant el formulari autoritze que es cobren al meu compte els rebuts tramesos en concepte de quota de sòcia de l'Espai País Valencià.
